Participacija

Dio prava iz obaveznog zdravstvenog osiguranja Fond finansira u cijelosti, a za dio prava i osigurana lica učestvuju u troškovima (participacija). Participacija je neophodna jer sredstvima iz doprinosa za zdravstveno osiguranje nije moguće finansirati sva prava, a ona je i mehanizam za racionalno korišćenje prava iz zdravstvenog osiguranja. Pojedine kategorije osiguranih lica su oslobođene plaćanja participacije u svim slučajevima izuzev kod korišćenja lijekova sa liste B. U Republici Srpskoj je veliki broj osiguranih lica po nekom osnovu oslobođen plaćanja participacije. O uslugama zdravstvene zaštite za koje se ne plaća participacija i koje kategorije osiguranih lica ne plaćaju participaciju, možete se informisati u Zakonu o obaveznom zdravstvenom osiguranju koji je dostupan u ''propisima'', kao i u vodiču kroz prava iz zdravstvenog osiguranja - Dokument.

 

Refundacije

Zakonom o obaveznom zdravstvenom osiguranju Republike Srpske, koji je počeo da se primjenjuje krajem septembra 2022. godine precizirano je u kojim slučajevima se može odobriti refundacija troškova zdravstvene zaštite.

Kada osigurano lice ima pravo na refundaciju troškova?

Osigurano lice ima pravo na refundaciju troškova zdravstvene zaštite u Republici koju je platio vlastitim sredstvima ili koju je vlastitim sredstvima platio član porodice osiguranog lica, u slučaju kada:

-Zdravstvena ustanova naplati zdravstvenu uslugu koju finansira obavezno zdravstveno osiguranje;

-Zdravstvena ustanova koja ima ugovor sa FZO RS naplati participaciju osiguranom licu koji je oslobođen plaćanja ove obaveze;

-Zdravstvena ustanova koja ima ugovor sa FZO RS ne raspolaže sanitetskim materijalom ili medicinskim sredstvom koje se ugrađuje u dijelove tijela, a koje bi trebalo da obezbijedi, pa ih osiguranik sam kupi;

-Medicinsko sredstvo nalazi na listi medicinskih sredstava koje finansira FZO ali nije bilo dostupno u zdravstvenoj ustanovi koja ima ugovor sa Fondom;

- Zdravstvena ustanova koja ima ugovor sa FZO RS pismeno izjasni da nije raspolagala lijekom koji se nalazi na listama lijekova koje finansira Fond, kako u domovima zdravlja, tako i na bolničkoj listi lijekova ili listi citotoksičnih, bioloških i pratećih lijekova;

-Konzilijum bolnice sa kojom FZO ima ugovor da pismenu preporuku za primjenu lijeka koji se ne nalazi na listama lijekova koje finansira FZO RS (bolničkoj ili listi citotoksičnih, bioloških i pratećih lijekova);

-Lijek koji se nalazi na Listi lijekova koji se izdaju na recept nije dostupan u apotekama koje imaju ugovor sa FZO RS.

_________________________________________________________________________________________________________________________

VAŽNO:  U ostalim slučajevima ne postoji mogućnost refundacije troškova zdravstvene zaštite! To se odnosi i na lijekove iz Programa lijekova za koje nisu moguće refundacije.

_________________________________________________________________________________________________________________________

Šta je potrebno priložiti prilikom zahtjeva za refundaciju troškova zdravstvene zaštite?

-Zahtjev osiguranog lica za refundaciju troškova korišćenja zdravstvene zaštite (ovaj zahtjev je dostupan u svim poslovnicama Fonda i popunjava se na licu mjesta poslovnicama);

-Kopiju medicinske dokumentacije iz koje se vidi da je osiguranom licu preporučena i pružena zdravstvena usluga ili preporučen lijek, santitetski materijal, medicinsko sredstvo i drugo;

-Originalan račun sa specifikacijom (ukoliko se prilaže fiskalni račun, na poleđini računa je potrebno da davalac usluge napiše ime i prezime osiguranika i ovjeri ga pečatom ustanove);

-Originalan dokument o izvršenom plaćanju sa imenom osiguranika (nota račun, priznanica);

-Foto-kopiju kartice tekućeg računa kod nadležne banke ili potvrdu iz banke sa brojem računa.

Zahtjev za refundaciju se može podnijeti u roku od godinu dana od kada je osiguranik platio neku zdravstvenu uslugu ili lijek. Refundacija se odobrava osiguranom licu pod uslovom da je uplatilac doprinosa izmirio sve dospjele obaveze  za doprinose za obavezno zdravstveno osiguranje. Osiguranici se pismenim putem, rješenjem Fonda, obavještavaju da li je njihov zahtjev za refundaciju odobren ili ne. Takođe, osiguranici imaju pravo da podnesu žalbu na  rješenje u nadležnoj poslovnici Fonda, ukoliko nisu zadovoljni odlukom i to u roku od 15 dana od prijema rješenja.