Paket prava u primarnoj zdravstvenoj zaštiti sadrži:
- ljekarske preglede, dijagnostiku, terapiju i savjetovanja namijenjena otkrivanju, sprečavanju i liječenju bolesti,
- sistematske i preventivne preglede,
- laboratorijske pretrage (osnovne i biohemijske),
- rentgenska slikanja i ultrazvuk,
- odobravanje bolovanja u trajanju do 30 dana,
- hitnu medicinsku pomoć,
- liječenje u kući osiguranog lica,
- sanitetski prevoz,
- ranu rehabilitaciju u centru za bazičnu reahbilitaciju,
- usluge centra za mentalno zdravlje,
- stomatološku zdravstvenu zaštitu,
- razne terapijske procedure (davanje injekcija, infuzionog rastvora, previjanje, inhalacije)
- obaveznu imunizaciju i usluge higijensko-epidemiološke službe,
- lijekove sa Liste lijekova za ambulante porodične medicine i domove zdravlja (ampulirani lijekovi) i
- propisivanje lijekova koji se izdaju na recept.
Konsultativno specijalističku zdravstvenu zaštitu je moguće ostvariti kod specijalista koji su zaposleni u javnim i privatnim zdravstvenim ustanovama koje imaju ugovor sa Fondom za pružanje specijalističkih usluga, po slobodnom izboru osiguranika. Ovaj vid zdravstvene zaštite je ugovoren sa javnim zdravstvenim ustanovama (bolnicama i UKC RS) i sa preko 40 privatnih zdravstvenih ustanova.
Dakle, pacijenti mogu slobodno da biraju između svih državnih i privatnih zdravstvenih ustanova koje imaju ugovor sa Fondom za pružanje određenih specijalističkih usluga, s tim da ne postoje ni geografska ograničenja, što znači da pacijent iz jedne opštine ili grada može usluge specijaliste da koristi i u zdravstvenoj ustanovi u drugom gradu ili opštini.
Sa privatnim sektorom Fond je zaključio ugovore za sljedeće specijalističke djelatnosti: interna medicina, opšta hirurgija, pneumoftiziologija, ORL, ortopedija, dermatovenerologija, kardiologija, oftalmologija i onkologija. Za oblasti koje nisu ugovorene sa privatnim sektorom, pacijenti, takođe, mogu slobodno da biraju bolnicu (javnu ustanovu) u kojoj žele da obave pregled, bez obzira na mjesto prebivališta.
Na uputnicama koje izdaje porodični ljekar se ne naznačava naziv ustanove, već se samo navodi kojem specijalisti se upućuje pacijent, npr. oftalmologu, kardiologu i dr. Sa uputnicom osiguranik može da se javi u bilo koju ustanovu koja ima ugovor sa Fondom za pružanje te specijalističke usluge.
Ukoliko su za postavljanje tačne dijagnoze potrebni specijalistički pregledi iz drugih oblasti, a ugovoreni su u istoj zdravstvenoj ustanovi, pregledi se ostvaruju na osnovu jedne osnovne uputnice, a putem interne uputnice specijaliste kome je osigurano lice upućeno. Dakle, pacijent se neće vraćati porodičnom doktoru po novu uputnicu.
Spisak ustanova za KSZ sa kojima Fond ima ugovor dostupan je na sajtu Fonda, a pacijenti se mogu informisati i u svojim timovima porodične medicine.
Bolnička zdravstvena zaštita osiguranim licima je dostupna u opštim bolnicama i kliničkim centrima u Republici Srpskoj, kao i izvan RS (u skladu sa propisima Fonda). U pravilu, ovaj vid zdravstvene zaštite se ostvaruje u najbližoj bolnici u odnosu na mjesto prebivališta osiguranog lica, međutim zakonom o zdravstvenoj zaštiti i novim načinom plaćanja bolničkih usluga omogućeno je uvođenje prava na slobodan izbor bolnice, pored postojećeg prava na slobodan izbor porodičnog doktora.
U okviru bolničke zdravstvene zaštite, osigurana lica imaju pravo na:
- liječenje,
- dijagnostiku
- medicinsku rehabilitaciju,
- zdravstvenu njegu,
- smještaj i ishranu za vrijeme trajanja liječenja,
- liječenje u dnevnoj bolnici,
- konsultativno-specijalističku zdravstvenu zaštitu,
- lijekove, sanitetski materijal i ugradbeni materijal,
- sanitetski prevoz do druge bolnice, a ukoliko je to neophodno i iz bolnice do kuće osiguranog lica.
U okviru bolničkog liječenja, obavezno zdravstveno osiguranje je svojim osiguranicima obezbijedilo neophodne lijekove, među kojima se nalaze i veoma skupi lijekovi za liječenje malignih oboljenja, multiple skleroze, reumatoidnog artritisa, hepatitisa C i nekih drugih hroničnih bolesti.
Pravo na zdravstvenu zaštitu izvan Republike Srpske, moguće je ostvariti po tri osnova: na osnovu prijedloga ljekarskog konzilijuma zdravstvene ustanove u Republici Srpskoj; na osnovu preporuke zdravstvene ustanove izvan Republike Srpske u kojoj je osiguranom licu odobreno liječenje i na osnovu boravka u inostranstvu. Više informacija u vezi sa ovim pravom nalazi se u Pravilniku o korišćenju zdravstvene zaštite uzvan RS i vodiču "Pravo na zdravstvenu zaštitu izvan Republike Srpske"
Uputnica za bolnicu i bolnički KSZ
S ciljem pojednostavljenja procedure ostvarivanja prava iz zdravstvenog osiguranja, Fond je omogućio znatno jednostavniji pristup konsultativno-specijalističkoj zdravstvenoj zaštiti u bolnicama. To je, prije svega, obezbjeđeno uvođenjem interne uputnice koja omogućava da osiguranik obavi sve neophodne pretrage na osnovu samo jedne uputnice iz primarne zdravstvene zaštite.
U vezi s uputnicama, treba znati i to da je Fond svojim opštim aktom propisao mogućnost da porodični doktor osiguranom licu izda uputnicu za dijagnostičku pretragu i u slučaju kada ne smatra da je ta pretraga neophodna, a osigurano lice na tome insistira. Riječ je o tzv. uputnici na lični zahtjev, koja podrazumjeva da će osigurano lice platiti trošak pretrage, ali i da ima pravo na refundaciju troškova ukoliko nalaz pretrage pokaže da porodični doktor nije bio u pravu kada je tvrdio da ta dijagnostička pretraga nije neophodna.