Participacija

Dio prava iz obaveznog zdravstvenog osiguranja Fond finansira u cjelosti, a za dio prava i osigurana lica učestvuju u troškovima (participacija). Participacija je neophodna jer sredstvima iz doprinosa za zdravstveno osiguranje nije moguće isfinansirati sva prava. Pojedine kategorije osiguranih lica su oslobođenje plaćanja participacije u svim slučajevima izuzev kod korišćenja lijekova sa liste B. Jedan od osnova za oslobađanje od participacije je težina bolesti, s tim da se oslobađanje odnosi samo na liječenje osnovne bolesti. Preko 50 odsto ukupno osiguranih u Republici Srpskoj je po nekom osnovu oslobođeno plaćanja participacije.

O uslugama zdravstvene zaštite za koje se ne plaća participacija i koje kategorije osiguranih lica ne plaćaju participaciju, možete se informisati u vodiču kroz prava iz zdravstvenog osiguranja - Dokument.

Više informacija u vezi sa participacijom potražite i u Pravilniku o sadržaju, obimu i načinu ostvarivanja prava na zdravstvenu zaštitu, Odluci o participaciji, cjenovnicima.

Refundacije

Osigurano lice ima pravo na refundaciju troškova zdravstvene zaštite u slučaju kada:

• davalac usluga naplati uslugu koja se u cjelosti ili djelomično finansira iz sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja,
• davalac usluga naplati participaciju, a osigurano lice je oslobođeno plaćanja participacije,
• davalac usluga naplati veći iznos participacije od iznosa propisanog odlukom o participaciji,
• je dijagnostičkom i drugom pretragom korišćenom na osnovu uputnice na vlastiti zahtjev, u skladu sa članom 24. Pravilnika o obimu, sadržaju i načinu ostvarivanja prava na zdravstvenu zaštitu i participaciju, ustanovljen pozitivan nalaz, i
• je kupilo lijek, sanitetski materijal ili medicinsko sredstvo koje se u cjelosti ili djelomično finansira iz sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja.
  Osigurano lice ima pravo na refundaciju troškova nabavke lijeka u slučaju kada se lijek:

• nalazi na listi lijekova koji se izdaju na recept na teret sredstava Fonda, propisan je od strane ovlašćenog doktora, ali ga osigurano lice nije moglo nabaviti u apoteci sa kojom je Fond zaključio ugovor, pa je kupljen u apoteci koja nema zaključen ugovor sa Fondom - u visini referentne cijene lijeka,
• nalazi na listi lijekova za ambulante porodične medicine i domove zdravlja, a zdravstvena ustanova nije raspolagala tim lijekom, pa je osigurano lice kupilo lijek - na teret sredstava zdravstvene ustanove koja je dala prijedlog, na osnovu stručnog mišljenja koje daje Sektor za zdravstvo Fonda,
• nalazi na bolničkoj listi lijekova, a bolnica nije raspolagala tim lijekom, pa je osigurano lice kupilo lijek - na teret sredstava bolnice koja je dala prijedlog, a na osnovu stručnog mišljenja koje daje Sektor za zdravstvo Fonda,
• ne nalazi na bolničkoj listi lijekova, a radi se o lijeku koji je preporučen od strane komisije za lijekove bolnice, pa je osigurano lice kupilo preporučeni lijek - na teret sredstava bolnice koja je dala prijedlog, a na osnovu stručnog mišljenja koje daje Sektor za zdravstvo Fonda,
• nalazi na listi citostatika i pratećih lijekova Fonda, a bolnica nije raspolagala tim lijekom, pa je osigurano lice kupilo lijek - na teret sredstava Fonda ili zdravstvene ustanove koja je dala prijedlog, a na osnovu stručnog mišljenja koje daje Sektor za zdravstvo Fonda, i
• ne nalazi na listi citostatika i pratećih lijekova Fonda, a radi se o lijeku koji je preporučen od strane komisije za lijekove bolnice, pa je osigurano lice kupilo preporučeni lijek - na teret sredstava zdravstvene ustanove koja je dala prijedlog, a na osnovu stručnog mišljenja koje daje Sektor za zdravstvo Fonda.

Pravo na refundaciju troškova ostvaruje se na osnovu zahtjeva osiguranog lica, uz koji se prilaže:medicinska dokumentacija iz koje se vidi da je osiguranom licu pružena usluga ili preporučen lijek, sanitetski materijal ili medicinsko sredstvo za koju traži refundaciju troškova, i originalan račun o plaćenoj usluzi, kupljenom lijeku i drugo.
Ukoliko se uz zahtjev za refundaciju prilaže fiskalni račun, na poleđini računa davalac usluge upisuje ime osiguranog lica i ovjerava svojim pečatom.