Koje usluge ''pokriva'' zdravstveno osiguranje?

Prava iz obaveznog zdravstvenog osiguranja čine pravo na zdravstvenu zaštitu i pravo na naknadu plate za vrijeme privremene spriječenosti za rad (bolovanja).  Pravo na zdravstvenu zaštitu obuhvata: preventivnu zdravstvenu zaštitu, hitnu medicinsku pomoć, preglede i liječenje kod porodičnog doktora, u bolnicama i klinikama u Republici Srpskoj i u inostranstvu, konsultativno-specijalističku zdravstvenu zaštitu, medicinsku rehabilitaciju, ortopedska i druga pomagala, dijagnostiku, obaveznu imunizaciju, lijekove, sanitetski prevoz, liječenje u kući osiguranog lica, palijativnu njegu i dr.

Dakle, sve ove usluge koje spadaju u obavezno zdravstveno osiguranje za osigurana lica finansira FZO RS, s tim da osiguranici koji nisu oslobođeni plaćanja participacije jednim dijelom i lično učestvuju u troškovima (plaćaju participaciju).

Pravo na novčane naknade obuhvata pravo na naknadu plate za vrijeme privremene spriječenosti za rad, odnosno za vrijeme bolovanja. Naknadu za prvih 30 dana bolovanja isplaćuje poslodavac, a za bolovanje duže od 30 dana naknadu plate refundira Fond zdravstvenog osiguranja poslodavcima.

Koja je procedura za ostvarivanje prava na vantjelesnu oplodnju?

Fond zdravstvenog osiguranja RS od sredine 2018. godine finansira tri pokušaja vantjelesne oplodnje. Zahtjevi za vantjelesnu oplodnju se podnose u nadležnim poslovnicama FZO RS, a neophodno je priložiti prijedlog ginekologa za vantjelesnu oplodnja, te kopiju vjenčanog lista ili izjavu da se par nalazi u vanbračnoj zajednici najmanje dvije godine. Inače, vantjelesna oplodnja se odobrava parovima koji prirodnim putem ne mogu da ostvare potomstvo, odnosno uslov je da je dokazan sterilitet para ili jednog od partnera.

FZO RS u cjelosti finansira dva postupka vantjelesne oplodnje ženama do 40 godina starosti, ženama od 41. do navršene 42 godine Fond finansira 50% troškova. Ženama koje su starije od 42 godine, ukoliko rode dijete postupkom vantjelesne oplodnje, Fond u cjelosti refundira troškove. Ugovor za pružanje ove usluge osiguranicima Fonda zaključen je sa privatnom zdravstvenom ustanovom ''Medico's'' iz Banjaluke. Ukoliko se procedura ne može sprovesti u ZU ''Medico's'', uz prijedlog ove ustanove, Fond refundira troškove vantjelesne oplodnje koja je rađena u ustanovama izvan RS, u skladu sa našim cjenovnikom.

Prema novom Zakonu o obaveznom zdravstvenom osiguranju parovi koji su imali dva neuspjela pokušaja vantjelesne oplodnje u zdravstvenoj ustanovi Medico's, imaju mogućnost da im Fond refundira troškove vantjelesne oplodnje urađene u inostranstvu. Fond, u skladu sa Zakonom za vantjelesnu oplodnju, koja se uradi u inostranstvu parovima refundira troškove u iznosu koliko košta vantjelesna oplodnja u Republici Srpskoj, odnosno prema cjenovniku FZO RS.

Da li je moguće promijeniti izabranog doktora i koja je procedura?

U periodu od oktobra do kraja decembra svake godine osiguranici imaju mogućnost da promijene svog izabranog doktora porodične medicine, kao i pedijatra ili ginekologa, na jednostavan način -  bez navođenja razloga promjene. Dakle, svi koji žele da promijene doktora, iz bilo kojeg razloga, trebalo bi da to učine u ''redovnom'' periodu koji je predviđen za promjene izabranog doktora, odnosno od 1. oktobra do 31. decembra. U ovom periodu i procedura promjene je jednostavnija, a potrebno je da osiguranici popune odgovarajuće obrasce kod novoizabranog doktora i da ih ovjere u Fondu.  Inače, doktora je moguće promijeniti i mimo za to predviđenog perioda, ali samo u određenim okolnostima, odnosno neophodno je imati i navesti opravdan razlog promjene u skladu sa pravilnikom koji reguliše ovu oblast, kao npr. usljed promjene mjesta prebivališta, odsustva izabranog doktora u dužem periodu itd.

Građani se za tim porodične medicine mogu da registruju u domovima zdravlja ili u privatnim ambulantama porodične medicine sa kojima Fond ima potpisan ugovor.

Koliko se umanjuje plata za vrijeme bolovanja?

Prema Zakonu o obaveznom zdravstvenom osiguranju RS plata za vrijeme bolovanja se isplaćuje u visini od 70 do 100 odsto u zavisnosti o kojoj bolesti je riječ. Plata za vrijeme bolovanja u 100 odsto iznosu se refundira za bolest ili komplikacije u vezi održavanja trudnoće, za malignu bolest i njegu djeteta oboljelog od malignih bolesti, te za dobrovoljno davanje tkiva, organa ili ćelija. Plata za vrijeme bolovanja zbog sprovođenja propisane mjere obavezne izolacije kao kliconoše ili zbog pojave zaraze u njegovoj okolini u skladu sa propisima kojima je uređena oblast zaštite stanovništva od zaraznih bolesti  se refundira u iznosu od 90 odsto. U svim ostalim slučajevima plata se refundira 70 odsto od osnova. Napominjemo da se  plata  ne umanjuje za cijeli mjesec, ukoliko radnik nije bio cijeli mjesec na bolovanju, već samo za one dana kada radnik zbog bolovanja nije bio na poslu.

Platu za vrijeme bolovanja do 30 dana isplaćuje poslodavac, dok za bolovanja duža od 30 dana FZO RS platu refundira poslodavcima u skladu sa zakonom.

Da li se umanjuje plata kada se trudnica nalazi na bolovanju (čuva trudnoću)?

Za bolest ili komplikacije u vezi održavanja trudnoće koja je utvrđena nalazom i mišljenjem ginekologa kod kojeg je žena registrovana u zdravstvenoj ustanovi koja ima ugovor sa FZO RS  ili nalazom i mišljenjem ginekologa iz zdravstvene ustanove sekundarnog i tercijarnog nivoa zdravstvene zaštite plata za vrijeme bolovanja se isplaćuje u 100 odsto iznosu.  To je, takođe, predviđeno Zakonom o obaveznom zdravstvenom osiguranju RS. Za vrijeme porodiljskog odsustva (koje može da se otvori najranije 28 dana prije predviđenog termina poroda i traje 12, odnosno 18 mjeseci) porodilja prima punu platu, koju poslodavcu nadoknađuje Fond za dječiju zaštitu.

Možemo li koristiti zdravstveno osiguranje za vrijeme godišnjeg odmora u inostranstvu i koja je procedura?

Osigurana lica Fonda zdravstvenog osiguranja RS za vrijeme privremenog boravka u inostranstvu mogu da koriste hitnu zdravstvenu zaštitu o trošku obaveznog zdravstvenog osiguranja u zemljama sa kojima Bosna i Hercegovina ima potpisane sporazume o socijalnom osiguranju, i to u skladu sa međunarodnim sporazumima i propisima Fonda. Takođe, i državljani tih zemalja mogu da koriste zdravstvenu zaštitu za vrijeme njihovog boravka u RS, odnosno BiH. Osiguranici koji iz privatnih razloga (turistički i sl.) putuju u neku od zemalja sa kojom BiH ima potpisan sporazum treba da prije puta u nadležnoj poslovnici Fonda izvade odgovarajući obrazac i to na osnovu potvrde porodičnog ljekara o zdravstvenom stanju, odnosno sposobnosti za put. Po dolasku u zemlju u koju putuju osiguranici treba da se jave tamošnjem zdravstvenom osiguranju, koje će im izdati odgovarajuću potvrdu. Ino obrazac se može izdati i hroničnim bolesnicima pod uslovom da je porodični doktor potvrdio da je stanje njihove bolesti stabilno i da im, po dolasku u inostranstvo, neće biti potrebno liječenje. Ino obrazac u ovim slučajevima se može izdati za ukupno 60 dana u toku godine. Obrazac nije alternativa putnom osiguranju koje pokriva više rizika u odnosu na ino obrazac koji vrijedi samo u slučaju hitne, neodložne medicinske pomoći. Takođe, ino obrazac ne pokriva troškove ciljanog, planiranog odlaska u inostranstvo radi liječenja.

Sa kojim zemljama BiH ima sporazume o socijalnom osiguranju i drugim detaljima, možete se informisati na sajtu u linku ''Ino osiguranje''.

Može li osiguranik FZO RS da se liječi i izvan RS?

Osiguranici Fonda zdravstvenog osiguranja Republike Srpske imaju pravo na liječenje izvan Republike Srpske i to onda kada zdravstvene ustanove u Srpskoj ne mogu da sprovedu liječenje, odnosno kada se određena zdravstvena usluga ne radi u zdravstvenim ustanovama u Republici Srpskoj.  Osiguranici FZO RS se tada upućuju u ustanove izvan Srpske sa kojima Fond ima potpisane ugovore, uglavnom u Srbiju.

Da bi se ostvarilo ovo pravo, potreban je prijedlog Univerzitetskog kliničkog centra Republike Srpske, a na osnovu tog prijedloga stručna komisija Fonda donosi odluku o opravdanosti liječenja izvan Srpske. 

Sa rješenjem FZO RS naši osiguranici u zdravstvenim ustanovama izvan Republike Srpske plaćaju samo participaciju ukoliko nisu oslobođeni ove obaveze, a ukoliko jesu, Fond u potpunosti finansira liječenje izvan RS (npr. za djecu do 18 godina, lica starija od 65 godina, RVI, penzionere sa najnižom penzijom, oboljele od malignih bolesti i drugih težih oboljenja).

Kada je u pitanju inostranstvo (Austrija, Italija, Njemačka i dr.), napominjemo da Fond finansira liječenje onda kada ono nije moguće ni u Srbiji, te ustanova iz Srbije u kojoj je pacijent liječen da prijedlog za dalje liječenje u inostranstvu. Fond i ova liječenja, takođe, finansira u potpunosti, odnosno pacijent plaća samo participaciju ako nije oslobođen plaćanja te obaveze, ukoliko se radi o oboljenjima koja su obuhvaćena Listom oboljenja koja su definisana Pravilnikom o postupku odobravanja liječenja izvan Republike Srpske i načinu ostvarivanja zdravstvene zaštite za vrijeme boravka u inostranstvu.

Da li jedan od supružnika koji je strani državljanin može da ostvari zdravstveno osiguranje preko bračnog partnera koji je osiguranik FZO RS?

Strani državljani mogu da se na zdravstveno osiguranje prijave preko supružnika, kao članovi uže porodice, ali je prije toga potrebno da od Kancelarije za strance BiH dobiju dozvolu o privremenom boravku u BiH i to po osnovu sklapanja porodice. Takođe,  supružnik koji želi da se prijavi na zdravstveno osiguranje neophodno je da se odjavi sa osiguranja zemlje iz koje dolazi.  Potvrdu Kancelarije za strance BiH, kao i potvrdu da nema zdravstveno osiguranje zemlje iz koje dolazi, te kopiju vjenčanog lista, predaje u nadležnu poslovnicu Fonda kako bi se prijavio na osiguranje kao član porodice našeg osiguranika.

Zakonom o obaveznom zdravstvenom osiguranju Republike Srpske precizirano je u kojim slučajevima se može odobriti refundacija troškova zdravstvene zaštite. Osigurano lice ima pravo na refundaciju troškova zdravstvene zaštite u Republici koju je platio vlastitim sredstvima ili koju je vlastitim sredstvima platio član porodice osiguranog lica, u slučaju kada zdravstvena ustanova naplati zdravstvenu uslugu koju finansira obavezno zdravstveno osiguranje ili kada naplati participaciju osiguranom licu koji je oslobođen plaćanja ove obaveze. Takođe, pravo na refundaciju moguće je i kada zdravstvena ustanova koja ima ugovor sa FZO RS ne raspolaže sanitetskim materijalom ili medicinskim sredstvom koje se ugrađuje u dijelove tijela, a koje bi trebalo da obezbijedi, pa ih osiguranik sam kupi ili kada medicinsko sredstvo koje se nalazi na listi medicinskih sredstava koje finansira FZO  nije bilo dostupno u zdravstvenoj ustanovi koja ima ugovor sa Fondom. Kada je riječ o lijekovima osiguranik ima mogućnost da podnese zahtjev za refundaciju kada zdravstvena ustanova koja ima ugovor sa FZO RS pismeno izjasni da nije raspolagala lijekom koji se nalazi na listama lijekova koje finansira Fond, kako u domovima zdravlja, tako i na bolničkoj listi lijekova ili listi citotoksičnih, bioloških i pratećih lijekova. Osim toga, postoji mogućnost refundacije i kada konzilijum bolnice sa kojom FZO ima ugovor da pismenu preporuku za primjenu lijeka koji se ne nalazi na listama lijekova koje finansira FZO RS (bolničkoj ili listi citotoksičnih, bioloških i pratećih lijekova) ili kada se lijek koji se nalazi na Listi lijekova koji se izdaju na recept nije dostupan u apotekama koje imaju ugovor sa FZO RS.

Kod refundacije je neophodno je da se uz zahtjev za refundaciju troškova, koji popunjavaju radnici FZO na licu mjesta, u nadležnoj poslovnici Fonda priloži i kopija medicinske dokumentacije iz koje se vidi da je neka usluga ili lijek preporučen. Takođe, potrebno je priložiti originalan račun (dokaz o plaćanju na ime osiguranika sa specifikacijom - nota račun, priznanica...), fiskalni račun, fotokopiju kartice tekućeg računa kod nadležne banke, te ponijeti zdravstvenu karticu na uvid.

Zahtjev za refundaciju se može podnijeti u roku od godinu dana od kada je osiguranik platio neku zdravstvenu uslugu ili lijek. Refundacija se odobrava osiguranom licu pod uslovom da je uplatilac doprinosa izmirio sve dospjele obaveze  za doprinose za obavezno zdravstveno osiguranje.