FZO RS Osiguranje Prava iz obaveznog zdravstvenog osiguranja

Prava iz obaveznog zdravstvenog osiguranja su propisana Zakonom o obaveznom zdravstvenom osiguranju i opštim aktima Fonda zdravstvenog osiguranja. Prava iz obaveznog zdravstvenog osiguranja čine pravo na zdravstvenu zaštitu i pravo na naknade za vrijeme privremene spriječenosti za rad (bolovanja). Sva prava iz obaveznog zdravstvenog osiguranja dostupna su svim osiguranim licima pod jednakim uslovima i ne zavise od visine uplaćenog doprinosa za zdravstvenog osiguranje.

Prava iz obaveznog zdravstvenog osiguranja:

Pravo na zdravstvenu zaštitu, koje se može koristiti u zdravstvenim ustanovama u Republici sa kojima Fond ima zaključen ugovor na teret sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja, čine:
- mjere promocije zdravlja i prevencije bolesti,
- hitna pomoć, dijagnostičke procedure, liječenje, specijalističko-konsultativna zdravstvena zaštita i bolnička zdravstvena zaštita, medicinska rehabilitacija u slučaju bolesti i povrede,
- liječenje u kućnim uslovima,
- stomatološka zdravstvena zaštita,
- sanitetski prevoz, hitni sanitetski prevoz, vazdušni medicinski transport i druge vrste prevoza pacijenta,
- lijekovi (koji se nalaze na listama FZO RS i Programu lijekova),
- medicinska sredstva.


Pravo na zdravstvenu zaštitu, na teret sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja, u sadržaju i obimu uređenim Zakonom o obaveznom zdravstvenom osiguranju, ostvaruje se u zdravstvenoj ustanovi u Republici sa kojom Fond ima zaključen ugovor, pod uslovom da su uplaćene sve dospjele obaveze po osnovu doprinosa za obavezno zdravstveno osiguranje.
Pravo na zdravstvenu zaštitu obuhvata zdravstvenu zaštitu na primarnom, sekundarnom i tercijarnom nivou. Pravo na primarnu zdravstvenu zaštitu osigurana lica ostvaruju kod porodičnog doktora, pedijatra (djeca do 7 godina),  ginekologa (žene preko 15 godina), u domu zdravlja i u apoteci. Osigurano lice pristup specijalističko-konsultativnoj zdravstvenoj zaštiti ostvaruje u zdravstvenoj ustanovi na primarnom, sekundarnom i tercijarnom nivou zdravstvene zaštite, na prijedlog doktora medicine specijaliste porodične medicine, doktora medicine specijaliste pedijatrije ili doktora medicine specijaliste ginekologije i akušerstva, kod kojeg je registrovan. Kada je u pitanju bolnička zdravstvena zaštita, ona se ostvaruje u zdravstvenoj ustanovi na sekundarnom i tercijarnom nivou zdravstvene zaštite, na prijedlog porodičnog doktora, pedijatra ili ginekologa, kod kojeg je osigurano lice registrovano. Bolnička zdravstvena zaštita obuhvata dijagnostiku, liječenje, zdravstvenu i palijativnu njegu, ranu rehabilitaciju, resocijalizaciju, boravak i ishranu bolesnika u zdravstvenoj ustanovi, sanitetski prevoz i pratnju drugog lica.
Osigurano lice učestvuje u troškovima zdravstvene zaštite, odnosno plaća participaciju ukoliko nije po nekom osnovu oslobođeno plaćanja ove obaveze. U Republici Srpskoj je slobodan izbor porodičnog doktora, pedijatra i ginekologa, kao i bolnice i ustanove koja pruža usluge konsultativno specijalističke zdravstvene zaštite. Prema tome, osigurana lica mogu da biraju zdravstvenu ustanovu, bilo da je riječ o javnoj ili privatnoj ustanovi, pod uslovom da imaju ugovor sa FZO RS, odnosno da je potrebna zdravstvena usluga ugovorena sa određenom ustanovom.

 

Pravo na novčane naknade obuhvata pravo na naknadu plate za vrijeme privremene spriječenosti za rad, odnosno za vrijeme bolovanja. Zakonom o obaveznom zdravstvenom osiguranju propisano je da naknadu za prvih 30 dana bolovanja isplaćuje poslodavac, a za bolovanje duže od 30 dana naknadu plate refundira Fond zdravstvenog osiguranja poslodavcima.


Ko utvrđuje privremenu spriječenost za rad?
Privremenu spriječenost za rad u trajanju do 30 dana neprekidno utvrđuje doktor porodične medicine kod kojeg je lice registrovano. Privremenu spriječenost za rad koja traje neprekidno duže od 30 dana, počev od 31. dana privremene spriječenosti za rad, utvrđuje Fond preko prvostepenih komisija za ocjenu privremene spriječenosti za rad i Drugostepene komisije za ocjenu privremene spriječenosti za rad. Osiguranik koji je na bolovanju je dužan da se svakih 15 dana od dana utvrđivanja privremene spriječenosti za rad javlja svom doktoru medicine kod koga je registrovan (izuzev kada se nalazi na bolničkom liječenju).


U kom se procentu isplaćuje naknada plate?
Za vrijeme privremene spriječenosti za rad obezbjeđuje se naknada plate osiguraniku u radnom odnosu i naknada osiguraniku koji obavlja privrednu, preduzetničku ili profesionalnu djelatnost, u skladu sa Zakonom. Obračun i isplatu naknade vrši poslodavac, u sljedećim procentima od osnova: bolest ili komplikacija u vezi sa održavanjem trudnoće koja je utvrđena nalazom i mišljenjem doktora medicine specijaliste ginekologije i akušerstva kod kojeg je žena registrovana ili nalazom i mišljenjem doktora medicine specijaliste ginekologije i akušerstva iz zdravstvene ustanove sekundarnog ili tercijarnog nivoa u Republici - 100%, maligna bolest i njega djeteta oboljelog od maligne bolesti - 100%, dobrovoljno davanje organa, tkiva ili ćelija - 100%, sprovođenje propisane mjere obavezne izolacije kao kliconoše ili zbog pojave zaraze u njegovoj okolini u skladu sa propisima kojima je uređena oblast zaštite stanovništva od zaraznih bolesti - 90%, bolest, povreda, medicinsko ispitivanje i njega oboljelog člana uže porodice (izuzev kada je u pitanju bolovanje zgog njege djeteta oboljelog od maligne bolesti) - 70%. Kolektivnim ugovorom, opštim aktom i ugovorom o radu može se propisati veći osnov za obračun i veći procenat naknade plate u slučaju privremene spriječenosti za rad u odnosu na osnov i procente propisane Zakonom. Ako je privremena spriječenost za rad nastala zbog povrede na radu, profesionalnog oboljenja ili oboljenja u vezi sa radom, naknadu plate obezbjeđuje poslodavac od prvog dana privremene spriječenosti za rad do prestanka uzroka privremene spriječenosti za rad u skladu sa propisima kojima se uređuje oblast rada.


Šta čini osnov za obračun naknade?
Osnov za obračun naknade je prosječna bruto plata osiguranika koju bi ostvario da je bio na radu u zadnjih šest mjeseci koji prethode mjesecu za koji se vrši obračun. Izuzetno, ukoliko osiguranik u prethodnom periodu nije proveo minimalno šest mjeseci u radnom odnosu kod poslodavca koji vrši obračun, osnov za obračun naknade je prosječna bruto plata osiguranika koju bi ostvario da je bio na radu u periodu koji je osiguranik proveo u radnom odnosu. Osnov za obračun naknade plate za vrijeme privremene spriječenosti za rad za radnika koji radi polovinu punog radnog vremena u skladu sa propisima kojima je uređena oblast rada je bruto plata koju bi radnik ostvario da je bio na radu.


Na koji period se odobrava bolovanje radi njege oboljelog člana porodice?
Po tom osnovu bolovanje se može odobriti:
•    7 dana u toku jedne godine za njegu oboljelog člana porodice starijeg od 15 godina;
•    15 dana u toku jedne godine za njegu oboljelog člana porodice mlađeg od 15 godina;
•    4 mjeseca u toku godine, za njegu teško oboljelog djeteta do 18 godina života i
•    roditeljima ili starateljima djece kojima je odobren boravak uz dijete koje se nalazi na bolničkom liječenju, dok traje liječenje u bolnici.