Novim Zakonom o obaveznom zdravstvenom osiguranju Republike Srpske, koji je počeo da se primjenjuje krajem septembra 2022. godine precizirano je u kojim slučajevima se može odobriti refundacija troškova zdravstvene zaštite. Cilj svih novina je unapređenje oblasti zdravstvenog osiguranja, a pored većih prava, jasnije su definisane i odgovornosti i obaveze svih učesnika zdravstvenih procesa.

Kada se može podnijeti zahtjev za refundaciju?

-Kada zdravstvena ustanova naplati zdravstvenu uslugu koju finansira obavezno zdravstveno osiguranje;

-Kada zdravstvena ustanova koja ima ugovor sa FZO RS naplati participaciju osiguraniku koji je oslobođen plaćanja ove obaveze;

-Kada zdravstvena ustanova koja ima ugovor sa FZO RS ne raspolaže potrebnim sanitetskim ili ugradbenim materijalima pa ih osiguranik sam kupi;

-Kada medicinsko sredstvo koje Fond finansira nije dostupno u zdravstvenim ustanovama koje imaju ugovor sa FZO RS.

Kada se refundiraju troškovi kada je riječ o lijekovima?

-          Kada se zdravstvena ustanova koja ima ugovor sa FZO RS pismeno izjasni da nije raspolagala lijekom koji se nalazi na listama lijekova koje finansira Fond, kako u domovima zdravlja tako i na bolničkoj listi lijekova ili listi citotoksičnih, bioloških i pratećih lijekova;

-          Kada konzilijum bolnice da pismenu preporuku za primjenu lijeka koji se ne nalazi na listama lijekova koje finansira FZO RS;

-          Kada lijek koji se nalazi na Listi lijekova koji se izdaju na recept nije dostupan u apotekama koje imaju ugovor sa FZO RS.

__________________________________

VAŽNO:  U ostalim slučajevima ne postoji mogućnost refundacije troškova zdravstvene zaštite! To se odnosi i na lijekove iz Programa lijekova za koje nisu moguće refundacije.

__________________________________

Šta je potrebno priložiti prilikom zahtjeva za refundaciju troškova zdravstvene zaštite?

-          Zahtjev osiguranog lica za refundaciju troškova korišćenja zdravstvene zaštite (ovaj zahtjev je dostupan u svim poslovnicama Fonda i popunjava se na licu mjesta poslovnicama);

-          Kopiju medicinske dokumentacije iz koje se vidi da je osiguranom licu preporučena i pružena zdravstvena usluga ili preporučen lijek, santitetski materijal, medicinsko sredstvo i drugo;

-          Originalan račun sa specifikacijom (ukoliko se prilaže fiskalni račun, na poleđini računa je potrebno da davalac usluge napiše ime i prezime osiguranika i ovjeri ga pečatom ustanove);

-          Originalan dokument o izvršenom plaćanju sa imenom osiguranika (nota račun, priznanica);

-          Foto-kopiju kartice tekućeg računa kod nadležne banke.

Zahtjev za refundaciju se može podnijeti u roku od godinu dana od kada je osiguranik platio neku zdravstvenu uslugu ili lijek. Refundacija se odobrava osiguranom licu pod uslovom da je uplatilac doprinosa izmirio sve dospjele obaveze  za doprinose za obavezno zdravstveno osiguranje i da su troškovi zdravstvene zaštite plaćenim vlastitim sredstvima. Osiguranici se pismenim putem, rješenjem Fonda, obavještavaju da li je njihov zahtjev za refundaciju odobren  ili ne. Takođe, osiguranici imaju pravo da podnesu žalbu na  rješenje u nadležnoj poslovnici Fonda, ukoliko nisu zadovoljni odlukom i to u roku od 15 dana od prijema rješenja.

Nakon 23 godine Republika Srpska je dobila novi Zakon o obaveznom zdravstvenom osiguranju Republike Srpske kojim su značajno proširena prava osiguranih lica, ali i sistemski uređena oblast zdravstvenog osiguranja. Pored većih prava, Zakon koji se primjenjuje od kraja septembra prošle godine, jasnije definiše odgovornosti i obaveze svih učesnika zdravstvenih procesa. Tako je obaveza Fonda da finansira zakonom predviđena prava osiguranih lica, pa se samim tim gubi potreba za refundacijom troškova zdravstvene zaštite, odnosno da osiguranik sam plati neku uslugu i kasnije traži refundaciju od FZO RS. Upravo zbog toga je Zakonom preciznije definisano u kojim slučajevima osiguranik ima pravo na refundaciju troškova zdravstvene zaštite.

Zbog čestih pitanja i nedoumica, Fond će u narednom periodu posebnu pažnju posvetiti promovisanju prava iz zdravstvenog osiguranja sa posebnim osvrtom na ostvarivanje tih prava kao i na novine koje su proistekle stupanjem na snagu novog zakona.

_________________________________________________

Šta je donio novi Zakon o obaveznom zdravstvenom osiguranju?

Prema Zakonu osigurana lica iz obaveznog zdravstvenog osiguranja imaju dva osnovna prava: pravo na zdravstvenu zaštitu i pravo na naknadu  plate za vrijeme privremene nesposobnosti za rad. U okviru prava na zdravstvenu zaštitu novim zakonom su značajno proširene mogućnosti osiguranih lica o trošku obaveznog zdravstvenog osiguranja.

Neke od novina su:

• Djeca do 18 godina oslobođena plaćanja participacije, umjesto do 15 godina, kako je bilo ranije;
• Roditelji djece do 15 godina  uz odgovarajuće medicinske indikacije mogu biti u pratnji djeteta koje se nalazi na bolničkom liječenju, dok je prije starosna granica djeteta  bila do šest godina;
• Oboljelima od malignih bolesti za vrijeme bolovanja, bolovanje zbog njege djeteta koji boluju od malignih bolesti, kao i trudnicama koje su na bolovanju zbog čuvanja trudnoće, plata za vrijeme privremene nesposobnosti za rad se isplaćuje u 100% iznosu, umjesto nekadašnjih 70%;
• Plata u punom iznosu za vrijeme bolovanja se isplaćuje i licima koja su na bolovanju zbog darivanja tkiva, organa i ćelija, dok je ranije taj procenat bio 90%;
• Jedna od novina je i mogućnost refundacije neto plate za vrijeme privremene nesposobnosti za rad i za osiguranike koji obavljaju privrednu, preduzetničku ili profesionalnu djelatnost, što po ranijem zakonu nije bio slučaj;
• Zakon predviđa i finansiranje neinvazivnih prenatalnih testova za trudnice, kao i mogućnost izbora trećeg pokušaja vantjelesne oplodnje, ukoliko su prethodna dva bila neuspješna.

_________________________________________________

Naime, da bi osiguranik  ostvario svoja prava iz zdravstvenog osiguranja prvi korak je da bude zdravstveno osiguran, odnosno da bude prijavljen po nekom osnovu na zdravstveno osiguranje i da se za njega uplaćuju doprinosi.  Drugi, isto tako ne manje važan korak je da se registruje kod porodičnog doktora koji je značajna i, takoreći,  početna karika prilikom ostvarivanja prava iz obaveznog zdravstvenog osiguranja.

Dakle, osiguranik prema Zakonu i aktima FZO RS ima širok spektar prava koja finansira Fond, a osiguranik ukoliko nije oslobođen plaćanja participacije, lično učestvuje u određenom procentu prilikom korišćenja zdravstvene zaštite, podizanju lijekova na recept, liječenju izvan Srpske i slično. Oni koji su oslobođeni plaćanja participacije ne plaćaju ništa, odnosno njihovu zdravstvenu zaštitu u potpunosti finansira FZO RS. Budući da je u javnom prostoru vrlo često prisutan termin „refundacija“ napominjemo da se nerijetko ovaj izraz pogrešno koristi, odnosno upotrebljava se i za prava koja Fond direktno finansira.

Fond zdravstvenog osiguranja obezbijedio je elektronski servis za prijem, odnosno razmjenu podataka o hospitalizacijama pacijenata, što omogućava zdravstvenim ustanovama da podatke o sprovedenim hospitalizacijama dostavljaju elektronskim putem.
Naime, novi način izvještavanja se ogleda u tome da će zdravstvene ustanove pomenute podatke unositi u aplikacije koje koriste, a Fond će podatke preuzimati putem elektronskog servisa. Zdravstvene ustanove su obaviještene da će od 1. marta početi testiranje novog načina razmjene podataka, a o načinu testiranja i drugim detaljima ustanove su informisane u obavještenju koje im je Fond dostavio. Nakon testnog perioda, od 1. aprila, unos podataka vršiće se samo putem aplikacija zdravstvenih utanova, a razmjena podataka sprovodiće se elektronskim servisom Fonda.
Inače, podatke o bolničkom liječenju zdravstvene ustanove su unosile u aplikaciju Agencije za sertifikaciju, akreditaciju i unapređenje kvaliteta zdravstvene zaštite, a Fond je te podatke preuzimao iz ASKVA aplikacije. Takođe, pored u ASKV-a aplikaciju, zdravstvene ustanove su podatke unosile i u svoj informacioni sistem, te će im na ovaj način biti pojednostavljen rad.
Zdravstvenim ustanovama je dostavljeno uputstvo za pristup servisu, kao i ostalim detaljima.

Ugovor o socijalnom osiguranju između Bosne i Hercegovine i Češke Republike stupa na snagu sutra, 1. marta, a bitnija novina u odnosu na do sada primjenjivanu konvenciju je u oblasti zdravstvene zaštite gdje je predviđen veći obim prava.

Tim povodom predstavnici Fonda zdravstvenog osiguranja Republike Srpske, kao i fondova Federacije BiH i Brčko Distrikta, boravili su u Češkoj gdje su sa delegacijom ove zemlje usaglašeni obrasci koje će koristiti građani Srpske, odnosno BiH prilikom boravka u Češkoj Republici i obrnuto. Prema tome, od 1. marta osiguranici FZO RS koji putuju u Češku prije polaska treba u nadležnoj poslovnici Fonda da izvade odgovarajući ino obrazac, kako bi za vrijeme privremenog boravka u toj zemlji imali pravo na zdravstvenu zaštitu, u skladu sa ugovorom. Ukoliko osiguranik putuje u Češku, primjera radi, iz privatnih razloga, potrebno je da ima i uvjerenje porodičnog ljekara o  zdravstvenom stanju kako bi mogao dobiti ino obrazac. Dakle, kao što je slučaj i sa drugim zemljama sa kojima BiH ima potpisan ugovor o socijalnom osiguranju, osiguranici FZO RS za vrijeme privremenog boravka u Češkoj imaće pravo na zdravstvenu zaštitu na teret zdravstvenog osiguranja, u skladu sa međunarodnim ugovorom, kao i Pravilnikom o postupku odobravanja liječenja izvan Republike Srpske i postupku korišćenja zdravstvene zaštite za vrijeme boravka u inostranstvu. Tako će osiguranici FZO RS koji putuju u Češku iz privatnih razloga (turistički i sl.), kao i detaširani radnici imati pravo na hitnu, neodložnu zdravstvenu zaštitu, dok će zaposleni u diplomatsko konzularnim predstavništvima imati punu zdravstvenu zaštitu. Dokumentacija koja je potrebna za izdavanje ino obrazaca razlikuje se u zavisnosti od razloga boravka u Češkoj, a osiguranici detaljnije mogu da se informišu u poslovnicama Fonda.

Ugovorom je u odnosu na raniju Konvenciju povećan predviđeni obim zdravstvene zaštite, te će, primjera radi, penzioneri koji su penziju ostvarili  u Češkoj, a vratili su se da žive u Republici Srpskoj, imati ista prava iz zdravstvenog osiguranja kao i druga osigurana lica Fonda zdravstvenog osiguranja Republike Srpske.

Podsjećamo, BiH je do sada primjenjivala preuzetu Konvencijo o socijalnom osiguranju između Federativne Narodne Republike Jugoslavije i Čehoslovačke Republike iz 1957 godine. Po ovoj konvenciji nisu postojali obrasci na osnovu kojih se regulisalo zdravstveno osiguranje, već su osiguranici u slučaju potrebe za zdravstvenom zaštitom za vrijeme boravka u Češkoj određena prava ostvarivali na osnovu pasoša BiH, putem reciprociteta.

Pored u Češkoj, osiguranici FZO RS po osnovu međunarodnih sporazuma imaju pravo na zdravstvenu zaštitu, uglavnom hitnu, za vrijeme privremenog boravka u još 18 zemalja, poput u Srbiji, Hrvatskoj, Sloveniji, Italiji, Austriji, Njemačkoj i drugima.

Nezaposleni roditelji sa četvoro i više djece koji ostvaruju pravo na novčano primanje i pripadajuće doprinose Vlade Republike Srpske imaju mogućnost da se po tom osnovu prijave na zdravstveno osiguranje, u skladu sa Zakonom o obaveznom zdravstvenom osiguranju Republike Srpske. Na zdravstveno osiguranje ovu kategoriju građana prijavljuje Ministarstvo porodice, omladine i sporta  Republike Srpske.

Naime, Zakonom o podršci nezaposlenom roditelju četvoro i više djece Republike Srpske, koji je usvojen prošle godine, propisano je da nezaposleni roditelj sa četvoro i više djece u skladu sa odlukom Vlade Srpske ima pravo na novčano primanje na mjesečnom nivou koje ne može biti niže od 750 KM, i na to primanje se, takođe, plaća porez i pripadajući doprinosi u skladu sa zakonom.